附件2

鹤壁市科技特派员申请表

基本

情况	姓 名
性 别
年 龄
照 片
学 历
专 业
工作单位（具体到学院、系，所）
技术职务/行政职务
固定电话
E-Mail
手机号码
派出单位联系人
固定电话
E-Mail
手机号码
意向	技术需求名称
需求单位
地址、联系人电话
现有

合作

基础	（指已经与需求单位开展的科技服务、创新创业情况，如没有，此栏填无）

自身

优势	（指申请人具备的技术专长、所承担过的主要科研项目、获得的主要荣誉，申请科技特派员团队的说明团队简况）
单位

意见

（盖章）

年 月 日
备注：申请人为团队，申请表填团队负责人，团队其它成员基本情况可加附页。